メディケアについて

メディケアとは、65歳以上の高齢者及び障害者のための健康保険で、連邦政府が運営している制度です。メディケアは、Part A、PartB、 PartC、PartD、MediGap(Medicare Supplement)などの各パートに分かれていて、それぞれ保険の適用範囲が定められています。PartAとPartBは「オリジナルメディケア」と呼ばれ、もっとも古くから存在し連邦政府により直接提供される部分です。

オリジナルメディケアとは?

Part A:入院費用、ホスピスケア費用、在宅ケア費用をカバーします。

PartAは、アメリカで10年以上働き、納税をしていれば、保険料は無料です。また、働いたことのない配偶者も妻や夫のクレジットを使っての加入が可能です。受給については、一部の場合を除き、申請が必要です。

無料でPart Aを得る資格がなくても、一定の基準(65歳以上でPart Bに加入しており、市民権を持っている or 5年以上居住のグリーンカード保持者など)を満たしていれば、納税期間に応じて$243もしくは$413(2017年度)の月額保険料を支払うことで加入が可能です。

Part B:入院以外の外来医療(検査やリハビリ、救急車等)をカバーします。

PartBは、Part Aでカバーしない費用の大部分をカバーします。月々の保険料は基本的に$134(2017年度加入の場合)ですが、所得に応じて保険料が高くなります。受給にあたっては決められた申請期間内の手続きが必要です。PartBでは予疾病防の費用など全額カバーするものもありますが、基本的に医療費の20%を自己負担(Coinsurance)、残りの80%をメディケアがカバーします。ただし、年間自己負担限度額の設定はなく、高額な医療費の請求がきてしまうこともあります。

オリジナルメディケアの患者負担表(2017年度)

Deductibles(免責)
Part Aでは一回の入院につき$1,316、Part Bの年間$183のDeductibleがあり、自己負担となります。

Part Bの20%のCoinsurance
先述の通り、PartBほとんどの医療費に20%の自己負担(Coinsurance)が発生します。自己負担のOut Of Pocket Limit(自己負担上限額)はないので検査、診断、治療が重なると、かなりの高額の自己負担になってしまう可能性もあります。また、医師やクリニックによって通常の20%の自己負担に加え、追加料金を負担せねばならない可能性があります。

処方箋(Drug)の費用
処方箋は、入院中の一部の例外を除いてほとんどカバーされません。

Dental, Vision, Hearing関係の費用
医療的に必要な歯科措置、眼科系の措置(緑内障テスト、白内障手術など)のみカバーしますが、それ以外のルーティンチェックや虫歯治療、入れ歯、眼鏡、補聴器などはカバーされません。

長期介護費用
一定の厳しい条件を満たせばナーシングホームの入院初期の費用、医療上必要な在宅ケア(Home Health Care)はカバーされますが、それ以外はカバーされません

代替医療費用
オリジナルメディケアでは針治療など代替医療はカバーしません。

米国以外の国での医療コスト
一部の例外を除いて、米国外での医療措置はカバーしません。

次回は、これらのオリジナルメディケアのカバーされない穴(gap)を埋めるために、利用することができる各種プランについてお話していきます。

メディケアへの加入は、決められた申請期限内に手続きをする必要がありますので注意が必要です。申請期間を逃がすとペナルティーがかかります。申請期間は個人によって異なりますので、65歳になる3か月前までにはソーシャルセキュリティー事務所か保険代理店へのお問い合わせ下さい。

メディケアのオプション

オリジナルメディケア(Part A、Part B)でカバーされない穴(gap)を補う任意加入のプラン(オプション)があります。Part A、Part Bの加入者は、これらの保険に加入することができます。

Part C(メディケア・アドバンテージ)

オリジナルメディケアではカバーされない部分をカバーしたいと思った時の選択肢の一つに、メディケア・アドバンテージがあります。

この保険に加入する場合は、政府のPart A、Part Bから離れて、民間の保険会社のPPOもしくはHMOのプランに変更するようになります。ただし、パートBの保険料は支払いを続ける必要があります。この保険料は政府を通じて民間の保険会社に支払われます。民間の保険会社は政府よりも効率よく運用ができるので、政府のものよりもプラン内容がよく、薬のカバーもついていることがほとんどです。保険料は見かけ上かからないプランや、追加料金を支払うことで歯科保険等のベネフィットをつけられるプランなど様々です。選べるプランは居住しているカウンティー(Zip code)によって異なります。パートCはどのプランも政府の認可を受けて民間の保険会社が提供しており、提供する保険内容には厳しい制限が設けられています。

加入(変更)期間は65歳になる誕生月および前後3か月の7か月間、グループ保険終了後63日以内、もしくは毎年10月15日から12月7日の間に加入ができ、その場合は翌年の1月1日より有効になります。

Part D(薬をカバーする保険)

Part Dは、お薬をカバーする保険で、政府の認可を受けて民間の保険会社が提供しています。選べるプランは地域によって異なり、2017年度のカリフォルニア州では24種類のプランが出ています。カバー内容はプランによって異なるため保険料にも幅があります。使えるネットワーク(pharmacy)には制限があり、プランによって異なります。

Part Dは任意加入ですが、加入が遅れた場合は1か月ごとに1%ずつペナルティーが課され、その後一生涯ペナルティーを払う必要があります。(2017 年度の場合加入が1年遅れるごとに約$4加算されます)

加入期間は65歳になる誕生月および前後3か月の7か月間、グループ保険終了後63日以内、もしくは毎年10月15日から12月7日の間に加入ができ、その場合は翌年の1月1日より有効になります

メディケアサプリメント(メディギャップ)

先述したパートC以外のオプションとして、メディケアサプリメント(メディギャップ)と呼ばれる民間保険会社提供の保険プランを選ぶ事が出来ます。サプリメントプランは政府によって標準化されておりプランはアルファベットのA-Nの名前が付けられています。こちらもたくさんのプランがあり、販売されているプランは保険会社によって異なります。同じプラン名であれば、どこの保険会社を選んでも保障は全く同じです。

保険料はプランや年齢、お住いのZip Codeによって設定されています。

例えば下記の表の中から「プランF」を選んだ場合、自己負担金は全てカバーしてもらえますので月々の保険料さえ払っていれば医療費の心配はいらないということになります。

ただし、サプリメントを選択された場合は薬のカバーはありませんので合わせてパートDを購入する必要があります。

加入は任意で、Part CやPart Dのように加入時期の制限はありませんがメディケア Part Bに加入後6か月以内や企業のグループ保険終了後などの限られた場合には審査なしで必ず加入ができます。それ以外は、持病があったりすると加入が制限されてしまうため、持病のある方は加入時期に十分な注意が必要です。

メディケア各パートへの加入は、決められた申請期限内に手続きをする必要があります。申請期間を逃がすとペナルティーがかかるパートもありますので、正しく理解をしておく必要があります。より詳しい情報を知りたい方は、ソーシャルセキュリティー事務所か取扱保険代理店へお問い合わせ下さい。

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