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—以下から選択してください—VISA／SSN有りVISA／SSN無しグリーンカード市民権／Citizen非在米で米国外からの参加
※ SSN：ソーシャルセキュリティーナンバー

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—以下から選択してください—30歳未満30代40代50代60代70代以上

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個人年金 (終身年金受取)個人年金 (資産運用)資産運用ご帰国前の貯めた米ドルの預け先として学資資金準備その他（下記備考欄にご記入下さい）

積立をご希望の場合
▶ ご加入者年齢：歳
▶ 性別：　—以下から選択してください—男性女性
▶ ご加入者の誕生月：　—以下から選択してください—１月２月３月４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月
※ 保険会社によっては誕生日の半年前にご契約年齢が上がります
▶ 健康状態：　—以下から選択してください—良好持病ありその他
※ 持病あり／その他をご選択の方は備考欄に詳細をご記入下さい
▶ 喫煙について：　—以下から選択してください—一度も吸ったことはない喫煙中２年以内に辞めた２年より前に辞めた５年以上前に辞めた
▶ お子様の有無：　—以下から選択してください—予定有り妊娠中１人２人３人４人５人５人以上
▶ お子様の年齢：歳
※ 複数名お子様がいらっしゃる方は全てご記入下さい
▶ ご希望積立て期間：年
▶ ご希望受取金額：約-$

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