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1. お住まいのZIPcode（郵便番号）必須

※ ご存知ない方は”00000”とご記入ください

2. 在米ステータス 必須　
—以下から選択してください—VISA／SSN有りVISA／SSN無しグリーンカード市民権／Citizen非在米で米国外からの参加
※ SSN：ソーシャルセキュリティーナンバー

3. ご年齢必須
—以下から選択してください—30歳未満30代40代50代60代70代以上

4. セミナー開催希望時間帯 必須
　※ 複数回答可
土曜 午前土曜 午後土曜 夜間日曜 午前日曜 午後日曜 夜間平日 午前平日 午後平日 夜間

5. セミナーを知った経緯 必須
　※ 複数回答可
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6. メールアドレス 必須　

お見積り希望の方（任意項目）
お名前・年齢・用途ご記入後、以下の▼ご希望お見積りタイプに情報をご記入ください
※ お見積りは３営業日以内に担当者よりメールをさせて頂きます。
▶ Name：
▶ ご加入者年齢：歳
▶ ご利用用途：
学資資金準備個人年金資産運用ご帰国前の貯めた米ドルの預け先としてその他（下記備考欄にご記入下さい）

▼生命保険(積立型・一括)で備えるお見積をご希望の方
※ 月々積立/一括払い のいずれかご希望のお支払い方法の情報もご記入ください
▶ 性別：　—以下から選択してください—男性女性
▶ 喫煙について：　—以下から選択してください—一度も吸った事は無い喫煙中２年以内に辞めた２年より前に辞めた５年以上前に辞めた

●月々積立をご希望の場合
▶ 積立金額(月額)—以下から選択してください—$300/月$400/月$500/月$600/月$700/月それ以上（下記備考欄に金額をご記入下さい）
▶ 積立期間—以下から選択してください—10年15年18年20年25年30年それ以上（下記備考欄に預け年数をご記入下さい）

●(短期間で増やす)一括払いをご希望の場合
▶ 支払い金額(一括)—以下から選択してください—$20,000$30,000$40,000$50,000$60,000$70,000$80,000$90,000$100,000$200,000それ以外（下記備考欄に金額をご記入下さい）
▶ お預け年数年

▼個人年金で備える場合のお見積りをご希望の方

▶ お預け金額：　—以下から選択してください—$10,000$20,000$30,000$40,000$50,000$60,000$70,000$80,000$90,000$100,000$200,000
▶ 寝かせる期間：年

セミナー参加登録（任意項目）
※ 参加ご希望のオンラインセミナーに、チェックを入れて下さい。開催の３日前にZOOMのリンクをご案内させて頂きます
※ ２部制のセミナーは、１部を土曜と水曜、２部を日曜と木曜に開催です
節税できるIRAの基本（12/9土・10日・13水）資産運用セミナー（12/16土・12/17日・12/20水）日本とアメリカの介護事情（1/6-7２部制）子供の教育費どう貯める？セミナー（1/6土・10水）ライフステージ別「生命保険の入り方」（1/13土・17水）日本とアメリカの年金のお話（1/20-25２部制）メディケアの基礎（12/5火）

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※ご質問をご記入の方は、お名前もご明記下さい。
※ご回答はエリア担当者より１週間以内にメールにてご返信させて頂きます。


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