オンライン介護セミナーアンケート(第2部)


    アンケートを送信していただきますと、アンケート内にご記入のEmailアドレスに、セミナー資料がダウンロードできるリンクが自動配信されますので必ずご確認下さい。

    1. お住まいのZIPcode(郵便番号)必須

    ※ ご存知ない方は”00000”とご記入ください


    2. 在米ステータス 必須 

    ※ SSN:ソーシャルセキュリティーナンバー


    3. ご年齢必須



    4. メールアドレス 必須 


    今回のセミナーの感想、または今後のセミナーのご要望などありましたらご記入下さい
    ※ご質問をご記入の方は、お名前もご明記下さい。
    ※ご回答はエリア担当者より1週間以内にメールにてご返信させて頂きます。





    お見積りをご希望の方はお名前と以下の情報をご記入下さい(任意)
    ※ お見積りは3営業日以内に担当者よりメールをさせて頂きます。
    ▶ Name:
    ※確認事項1~2にお答え下さい

    <確認事項1>
    お一人での加入をご検討の場合
    ▶ ご加入者年齢:
    ▶ 性別:
    ▶ 配偶者の有無:

    ご夫婦での加入をご検討の場合
    ▶ ご主人の年齢:
    ▶ 奥様の年齢 :

    <確認事項2>
    ▶ ご希望保険タイプ:
    ▶ 要介護時の希望給付金額(月額):$
    ▶ 支払い方法:
    ▶ 喫煙状況:
    ▶ ご帰国予定:

    ※その他ロールオーバーをご希望の生命保険などをお持ちでしたら上記備考欄にご記入下さい


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