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—以下から選択してください—30歳未満30代40代50代60代70代以上

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▶ 性別：—以下から選択してください—男性女性
▶ 配偶者の有無：—以下から選択してください—配偶者無し配偶者有り
ご夫婦での加入をご検討の場合
▶ ご主人の年齢：歳
▶ 奥様の年齢　：歳
＜確認事項２＞
▶ ご希望保険タイプ：—以下から選択してください—掛け捨て型生命保険付きハイブリッド型両方の見積もりを希望
▶ 要介護時の希望給付金額（月額）：$—以下から選択してください—3,0004,0005,0006,0007,0008,0009,00010,000
▶ 支払い方法：—以下から選択してください—一括払い１０年払い年払い（掛け捨て用）
▶ 喫煙状況：—以下から選択してください—現在も喫煙中喫煙していない
▶ ご帰国予定：—以下から選択してください—未定帰国予定帰国しない
※その他ロールオーバーをご希望の生命保険などをお持ちでしたら上記備考欄にご記入下さい

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